ｌｌ 有機ゲルマニウム専門店 ｌｌ 商品案内 ｌｌ 当店のこだわり ｌｌ お客様の声 ll ご注文 ll お問合わせ ｌｌ 中古車オークション代行 ゲルマニウム本舗　FAX専用お申し込み用紙 以下を印刷して、次の各項目をご記入の上、ファックスにて092−865−3065へお送りください。 折り返し確認のご連絡をします。ご希望の連絡方法を○で囲んでください（ FAX ・ Eメール ・ お電話 ・ 不要 ） ▼ お申し込みコースの左の□に、チェックを入れてください。 チェックして ください 商品コース 価格（税込） 送料 □ ● イーストゲルマパワー　１箱 １８，０００円 全国どこでも 完全無料 □ ● イーストゲルマパワー　２箱 ３６，０００円 □ ● イーストゲルマパワー　３箱＋１箱進呈 ５４，０００円 □ ● イーストゲルマパワー　１箱 【定期コース】 １７，５００円 □ ● イーストゲルマパワー　２箱 【定期コース】 ３４，６００円 □ ● イーストゲルマパワー　３箱 【定期コース】＋１箱進呈 ５１，０００円 ▼ ご希望のお支払い方法の左の□に、チェックを入れてください。 　※郵便振込、銀行振込の場合、初回注文のお客さまは前払いとなります。また、振込手数料はご負担ください。 　※定期コースのお支払い方法は、代金引換またはお届け時カード払いに限らせていただきます。 □ 　１． 代金引換　※代引手数料は無料 □ 　２． お届け時カード払い（佐川急便 ｅ-コレクト） ※お届け時にカードをご提示ください。 □ 　３． 三井住友銀行　　[ 藤沢支店　普通 7215383 ]　　名義：太田 純 □ 　４． 郵便貯金ぱ・る・る振込　［17430-49253721］　名義：太田 純 ●お申込者様について （ふりがな） お名前 　 ご住所 〒 電話番号 　　　　　　　　　　　　　　　−　　　　　　　　　　− ＦＡＸ番号 　　　　　　　　　　　　　　　−　　　　　　　　　　− メールアドレス 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＠ ●お届け先について　※お申込者と異なる場合ご記入ください。 （ふりがな） お名前 　 ご住所 〒 電話番号 　　　　　　　　　　　　　　　−　　　　　　　　　　− ●通信欄（ご希望のお届け日時、営業所留めのご指示等ありましたらご記入ください。） 本日はお申し込みいただき、ありがとうございます。ＦＡＸ番号は092-865-3065です。